[Atendimento] Maverick McDonnell

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Maverick_McDonnell
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[Atendimento] Maverick McDonnell

Mensagem por Maverick_McDonnell » 09 Fev 2019, 23:59

ALL SAINTS GENERAL HOSPITAL
RECEPTION OF THE HOSPITAL
''Maintaining The Highest Respect For Human Life''


All Saints General Hospital - ASGH
Saint Ave, Los Santos, SA 98319.

ALL SAINTS GENERAL HOSPITAL
SOLICITAÇÃO DE CONSULTA OU EXAME

01. INFORMAÇÕES PESSOAIS
1.1 Titulo: Sr
1.2 Primeiro nome: Maverick
1.3 Segundo nome: McDonnell
1.4 Gênero: Masculino
1.5 Idade: 45 anos
1.6 Data de Nascimento: 20/10/1973
1.7 Etnia: Caucasiano
1.8 Telefone / Número de Contato: 661-1212
1.9 Endereço Residencial: Verona Apartments 02
1.10 Você esta solicitando esta consulta/exame para alguma empresa ou organização governamental?: Não
1.10.1 Se a resposta da questão anterior foi ''Sim'', cite-a (se não, deixe em branco): -
1.11 Endereço de e-mail: [email protected]
1.12 Melhor horário a realizar: Período vespertino e noturno
1.13 Você está solicitando (Marque com um X):
  • [X] Consulta(s)
  • [ ] Exame(s)
1.13.1 De qual/quais especialidade(s) você precisa? (Caso você Marque a Opção Consulta):
  • [X] Clínico Geral
  • [ ] Cardiologista
  • [ ] Obstetra
  • [ ] Pediatra
  • [ ] Urologista
  • [ ] Ginecologista
  • [ ] Dentista
  • [ ] Neurologista
  • [ ] Psicólogo
1.13.2 Qual/quais exame(s) deseja realizar? (Caso você Marque a Opção Exame): Exame aqui
1.14 (( Usuário no fórum Advanced Roleplay: Renan$ ))

HeWay Company Holding
San Fierro, San Andreas - EUA
Main Street, King's, SA 94111

*DOCUMENTO ELETRÔNICO OFICIAL*

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FIREFIGHTER I ALBERT GUTIERREZ
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LOS SANTOS FIRE DEPARTMENT
Serving with Courage , Integrity and Pride

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